肺癌是导致癌症死亡的最常见原因,过去 20 年里肺癌生存几乎没有任何变化,3/4 的患者诊断时已是局部进展期或是晚期,只能进行姑息性治疗。如何早期检查发现肺癌、进行根治性治疗越来越引起人们关注。英国 Dowd 博士在 British Journal of Hospital Medicine 杂志上发表文章,对肺癌相关检查进行了回顾,就英国完成肺癌检查程序中存在的问题进行了讨论。如何定义肺癌检查?英国国家检查委员会对「检查」作了如下定义:对健康、但患某种疾病风险增高的人群进行鉴定的过程。对于癌症检查来说,这意味着在无症状人群中发现早期癌症,并据此提供更有效的治疗手段。目前英国有三个正在运行的 NHS 癌症检查程序:宫颈癌、乳腺癌和肠癌。肺癌检查的相关背景针对肺癌的检查共有四类:影像学检查、支气管镜检查、痰检、血清和其它体液的生化标志检查。到目前为止,研究结果显示只有 CT 检查能降低肺癌死亡率。生化标志和基因技术通过生化研究和鉴定基因组异常发现早期肺癌的进展非常快,但目前尚无临床试验显示血、痰或呼气试验能有效诊断早期肺癌。生化标志可能对如下情况有意义,如危险分层、鉴定哪些患者应进一步检查、哪些患者需要进一步研究。越来越多人承认,不同的肺肿瘤存在不同的基因组异常,这对靶向和个体化治疗有帮助,但尚无证据显示对早期检查诊断肺癌有意义。胸部 X 线检查上世纪 50 年代至 70 年代,非常强调胸部 X 线对早期诊断肺癌的作用,因为有几项研究显示 X 线检查可以发现早期肺癌,并且检查组患者可以获得生存获益。但是前列腺、肺、卵巢和结直肠检查试验显示胸部 X 线检查不能降低肺癌死亡率。随着 CT 的进步和广泛应用,近期的临床试验都采用 CT 作为肺癌检查工具。但在分析结果前要十分注意检查试验中存在的偏倚。检查试验中的偏倚很多早期非随机肺癌检查试验没有考虑与试验相关的偏倚,导致出现总生存明显延长,但却没有死亡率降低这种矛盾的结果。以生存作为主要结果指标可以使如下三种偏倚最小化,图 1 描述了三种偏倚。图 1 检查试验中存在的偏倚a. 领先时间偏倚,图中所示患者在同一时间点死亡,但因为检查组患者诊断更早,生存时间看起来更长。b. 过度诊断偏倚,有很多肿瘤虽然诊断了,但并不影响患者生存,但却会影响生存指标。c. 时长偏倚,蓝色箭头代表肿瘤诊断前无症状生长,红色箭头代表诊断后,长箭头代表惰性肿瘤。结果显示检查更容易发现惰性肿瘤。有关肺癌检查的关键试验有很多随机对照试验都采用低剂量 CT 进行肺癌检查,但大部分试验,包括最大的 NELSON 试验都仍在随访中。目前只有美国的 NLST 试验显示低剂量 CT 检查能减低肺癌死亡率,该试验共招募 53500 人,年龄 55-74 岁,既往 15 年内吸烟或 30 盒年吸烟史,随机分入每年一次低剂量 CT 检查组或 X 线检查组。低剂量 CT 组每 10 万人年有 247 例肺癌死亡,而 X 线组为 309 例。该试验提前一年结束,因为低剂量 CT 组达到了预先设定的肺癌死亡率降低 20% 的目标,全因死亡率减少 6.7%。根据这项试验,美国预防服务工作组推荐 55-80 岁、与 NLST 试验中有相同吸烟史的患者应接受肺癌检查。在欧洲是否进行肺癌检查还有待确定,需要根据如下结果作出综合分析后才能决定,包括 NELSON 试验结果、所有欧洲随机对照试验结果的综合分析、明确患者检查的筛选标准、检查相关损害以及成本效益分析。肺癌检查的相关损害主要的损害是放射暴露、对不正常 CT 结果进一步侵袭性检查时出现的不良事件、过度诊断、检查带来的费用增加、可能对戒烟有负面影响。1. 放射暴露低剂量 CT 的放射剂量是标准胸部 CT 的 1/5,不到每年环境放射暴露剂量的一半。每年一次低剂量 CT 每阻止 22 例肺癌死亡时可诱发 1 例因放射暴露导致的肺癌。2. 过度诊断和假阳性结果据估计每发现诊断一例肺癌同时会发现诊断 25 例良性改变,对这些非恶性改变进一步诊断时会带来损害。NLST 试验的三轮检查中,96.4% 低剂量 CT 假阳性者中大部分改变是良性淋巴结或肉芽肿。大部分假阳性结果可以通过非侵袭性的 CT 随访得到证实,但是 0.2% 的肺良性改变患者接受了 CT 引导的肺活检,0.03% 的患者因此出现了明显的并发症。检查期间发现的、不足以致患者死亡的惰性肿瘤,导致过度诊断。根据 NLST 试验估计,18.5% 的癌症为过度诊断,患者不会从明确诊断中获益,而且会因诊断癌症造成心理损害,此外还会因侵袭性诊断手段和不必要的治疗造成损害。3. 假阴性结果当检查不能证实已患癌症的患者存在肿瘤时即为假阴性。NLST 研究中低剂量 CT 检查组,1060 例肺癌患者中有 44 例(0.04%)为假阴性检查结果。4. 成本效益检查的频度、检查程序的持续时间、受检人群的危险状态、对检查的接受程度以及是否戒烟等,都对检查程序的成本效益有强烈影响。根据 NLST 结果设计的检查程序模型,执行过程中的成本效益预期为 23 000 美元,如果采用戒烟干预会使成本效益降至 17 000 美元。英国 NICE 采用国际标准通用方法-质量调整后生存年来比较治疗并监测临床获益。质量调整后生存年表示在保证一定生活质量基础上,接受治疗后可能获得的额外生存时间。如果每个质量调整后生存年,需要治疗花费超过 20 000-30 000 英镑,那就不符合成本效益。英国肺癌检查委员会先期研究数据显示每个质量调整后生存年的花费是 12 300 英镑。各家报道的乳癌检查成本效益变化较大,每个质量调整后生存年的花费从 3000 英镑至 20 000 英磅不等,最佳的花费预期可能是 Erasmus 小组估计的 12 000 英镑。5. 戒烟有一种错误观念,认为检查可以为吸烟者提供生存保障,导致很多人继续吸烟、开始吸烟或戒烟后复吸。令人安慰的是,NELSON 的研究结果显示,检查组戒烟率为 14.5%,对照组为 19.1%,都明显高于基础人群的戒烟率 6-7%。不接受检查的人群对检查程序的接受程度需要重视,如果接受程度较低则使检查程序失去了意义。UKLS 研究的招募结果显示,高危发生肺癌的患者最不情愿参与检查,这一点在许多其它检查程序中也会遇到,推测与文化、社会和其它人口学方面的原因有关。有数据显示吸烟者认为检查不切合实际,早期检查的作用有限,所以他们较少参与检查程序。目前正在不断努力将这些不愿接受检查的人群纳入肺癌检查程序并保证检查过程中不流失。应接受检查的人群、时间及方式在英国哪些人群需要检查、何时开始检查、具体的检查方式怎样,这些内容目前仍在酝酿中。最有可能的方案是采用危险分层工具鉴定需要进行检查的人群,提供每年一次或每二年一次的低剂量 CT 检查,开始时间为 60 岁以后,同时还要保证检查中的异常发现能够明确诊断并得到恰当的治疗。总结美国大型随机对照试验已证实采用低剂量 CT 进行肺癌检查能降低肺癌死亡率,但仍有待欧洲多项随机试验的荟萃分析来证实这一结论。在不远的将来英国可能会采用低剂量 CT 进行肺癌检查。完成检查程序的过程中应确保成本效益、通过准确的选择受检人群以及有效的检查工具和检查方案将检查可能带来的损害将至最低。
重症哮喘患者是哮喘管理中最棘手的人群,最近ERS/ATS针对重症哮喘患者发表了最新的指南。来自英国伦敦帝国大学国家心肺研究所的Kian Fan Chung教授及时为我们做了指南的解读。相关内容发表在2015年1月的Curr Opin Pulm Med杂志上。哮喘是一种复杂的疾病,因为其诱发因素众多,临床表现各异,并且长期预后也不尽相同。造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史,而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。另一个令人困惑的地方是,通过联合使用吸入激素(ICS)和一种支气管扩张剂(通常是长效β受体激动剂, LABA),大多数患者可以有效控制疾病,可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。这些病人通常被冠以“严重哮喘”或者“难治性哮喘”,尤其是那些在联合使用了其他的控制药物后,哮喘依旧无法控制的患者。按照哮喘防治全球倡议(GINA)的推荐,这些患者通常都达到第4或者第5级药物控制的要求,病情却依然严重。虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%,却消耗了大部分的医疗费用。最近一项对欧洲10个国家的持续性哮喘患者的研究发现,按照GINA定义的未控制哮喘患者花费的费用,包括药物治疗的费用,看医生、化验和住院的费用,以及与哮喘相关的生产损失,达到人均2281欧元,相应的控制良好的患者平均花费只有509欧元。很明显,严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。我们不仅仅要让患者通过有效的治疗获益,而且需要对严重哮喘有更一步的认识。针对重症哮喘的ERS/ATS专家组鉴于此,欧洲呼吸病学会(ERS)/美国胸科医师协会(ATS)成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组,希望更新既往的定义,发现潜在的机制/确定重症哮喘的表型,对其概念做纲领性的评述,以及提供治疗的指导。专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘(尤其是重症哮喘)方面具有丰富经验的专家和科学家组成。这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者,包括成人和儿童患者。具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。基于最新的可信的系统性综述和最近的随机对照研究,采用建议的评估、开发和评价(GRADE)的方法为每一个问题收集证据,如果无法获得某一个系统性综述,则搜索与之相关的研究。需要强调的是专家组的文献回顾工作截止于2013年9月。这一点很重要,因为可能有新的研究在这个时间点以后发表出来,同样具有推荐的意义,却没有包含在指南中。目前已经明确的是,尽管哮喘的随机对照研究有数百个之多,然而只有很少的一部分研究是针对重症哮喘的,而这其中的大部分都是关于重症哮喘的临床试验性治疗。专家组因此达成共识,指南中的建议大部分都基于以上的数据,然而在有一些情况下,还要结合现有的数据以及目前认为最好的观点或者最佳的处理。还有一点需要提醒的是,因为时间限制,并非专家组确定的所有重要问题都得到了解答。专家组所带来的成果就是第一份重症哮喘的国际指南。重症哮喘的定义专家组采用实践的方法来定义重症哮喘。患者去专家门诊就诊时,有可能会被判断为“难治性”哮喘,而这些患者仅仅是被认为难以治疗而已。这一问题其实是患者是否真的是哮喘,定义难治性哮喘的第一步就是推荐患者去哮喘专家那里就诊,接受评估和管理超过3个月。从而,按照ERS/ATS定义的重症哮喘患者就只包括难治性哮喘患者,同时需治疗其并发症,比如严重的鼻窦炎和肥胖。定义的第二歩就是这样一个问题,究竟是什么原因使得这些患者比轻度哮喘患者病情更重。主要依据患者治疗所需要的控制水平,严重哮喘被定义为需要大剂量吸入激素(ICS)以及其他控制药物(和/或全身使用激素)以防止患者进展为“未控制”,或者尽管采用了这些治疗,病情依然处于未控制状态。这一定义也包括那些进行了充分的试验性治疗后,却因为没有效果而停药的患者。因此,这一定义就涵盖了根据GINA指南采用第4、5级治疗策略的患者。这与创新药物倡议的定义类似,却没有包括世界卫生组织(WHO)所规定的未治疗的重症哮喘患者,其原因往往因为缺乏有效的药物以及无法负担治疗费用,这在许多地方都是一个严重的问题。ERS/ATS专家组的目标只是针对难治性严重哮喘患者,以及对现有的治疗药物,包括激素均不敏感的患者。定义重症哮喘的第3歩是明确患者的状态属于“控制”还是“未控制”。以下4个标准中的任何一个都可以用来定义未控制的哮喘:症状控制不佳,也就是哮喘控制问卷(ACQ)总是在1.5以上或者哮喘控制测试(ACT)在20分以下(或者根据国家哮喘教育和预防项目定义的“控制不佳”,或者使用GINA指南评估患者3个月以上仍然属于控制不佳);频繁的急性发作,频繁意味着即使在全身使用激素的情况下(3天以上),1年内出现两次或者以上的发作;严重的急性发作,定义为在1年内需要一次以上的住院治疗、入住ICU或者需要机械通气支持;气流受限,撤除短效或者长效支气管舒张剂后,患者第一秒用力呼气流量(FEV1)小于80%预计值,同时存在FEV1/FVC(用力呼吸流量)低于正常值的下限。这里需要解释一下为什么使用大剂量药物可以控制的哮喘依然被定义为重症哮喘,主要是考虑到远期的风险,包括未来急性发作的风险和长期维持用药带来的副作用。难治性哮喘患者的评估在难治性成人哮喘患者的评估中,应该强调第一步是怀疑所谓的难治性患者是否真的患有哮喘。在这一步中应该想到临床上有许多相似的疾病或者因素可以表现为哮喘。在难治性哮喘患者的评估中,应首先询问患者病史、症状以及/或者之前检查的结果,而不是在没有特殊指证的情况下进行HRCT(高分辨率CT)的检查,只有当患者表现不典型时才考虑进行HRCT的检查(有条件的推荐,证据质量很低)。不典型的表现的包括:痰液分泌过多,肺功能下降过快,CO弥散降低以及缺乏童年时特异性反应的病史。肺功能检查可以做支气管舒张实验和弥散功能测定,只有在个别情况下,当患者残存的肺功能允许时,可以进行采用乙酰甲胆碱或者运动激发的支气管激发实验。根据一个单中心的哮喘调查研究发现,30-50%的严重哮喘患者可以归类到难治性哮喘中。其次,需要明确患者的相关情况并及时处理。所有难治性哮喘患者都应该考虑是否存在治疗依从性欠佳,以及没有正确掌握吸入药物的技术。发现患者依从性差是很困难的,对每一个患者都应该问一问这个问题。能够加重患者哮喘严重程度的共存疾病包括:特异性反应和过敏,鼻窦炎,鼻息肉,胃食道反流,肥胖、吸烟,存在焦虑或者抑郁。应特别注意对霉菌的特异性反应,尤其是烟曲霉菌,在加重患者哮喘程度中的作用。另外,药物的副作用,尤其是皮质激素,也应该加以考虑。评估的第三歩是区分患者的不同表型。这是一个新的评估哮喘的方法,主要是基于对严重哮喘患者病情不均一性的认识日渐增加,即并非所有的患者都有一样的临床过程,以及对目前的治疗有相似的反应。尽管对某些特定哮喘表型的定义还没有被广泛的接受,确定某些共同的特征依然可以帮助我们采取更有效的针对性治疗和预测患者不同的自然病程。在进行有针对性的治疗时,需考虑以下的特征或者表型:嗜酸性粒细胞炎症,Th2参与的过敏过程,对激素治疗不敏感以及肥胖。1) 使用痰嗜酸性粒细胞计数来指导严重哮喘患者的治疗在应用痰嗜酸细胞计数经验丰富的中心里,指南推荐联合使用这一技术和临床标准(而非仅仅根据临床标准),来指导重症哮喘患者的治疗。在特定的患者中,这一调整可能获益更大,可以避免不适当的治疗升级,以及浪费过多的资源。这一推荐的用处是可以确定哪些严重的哮喘患者适用于TH2靶向治疗。然而,这一条建议没有考虑到血中嗜酸性粒细胞计数的价值,也没有纳入最近刚刚发现的生物学标志物,痰骨膜蛋白,一种TH2激活的生物学标志物。目前还不确定痰嗜酸性细胞计数作为标记物来判断抗IgE治疗(如奥马珠单抗)是否起效的价值,而血中嗜酸性细胞计数能够作为一个良好的标志物来确定哪些患者会对这一治疗起效。2) 使用呼出气NO水平来指导严重哮喘患者的治疗指南中提到临床医生很少使用呼出气NO水平(FeNO)来指导成人或者儿童严重哮喘的治疗。应用FeNO较高的价值在于可以避免使用不必要的资源,较低的价值是应用FeNO监测病情变化的获益不明确。这一条建议是基于严重哮喘患者数量有限的数据得来的。最近的关于IL-13抗体和抗IgE治疗有效性的研究发现,FeNO作为预测对这一治疗是否起效的标志物是合适的。重症哮喘的治疗:目前可用的药物专家组回顾了目前可以用来治疗严重哮喘的方案。1) 吸入和口服糖皮质激素哮喘患者使用吸入糖皮质激素(ICS)的好处人尽皆知,包括可以提高哮喘的控制水平,改善肺功能和减少急性发作,也就是减少急性发作的次数。但是,大家往往忽略了这样的事实,即哮喘患者对ICS的反应是变化多端的。目前已经明确的是血中嗜酸粒细胞水平可以作为预测ICS治疗反应的标记物,最近的研究还发现,在轻至中度的哮喘患者中,那些中等量ICS治疗就能够明显改善FEV1的患者,具有气道上皮刷检标本高表达Th2这一生物标记物的特征,而那些Th2低表达的患者则对治疗反应不佳。有一些严重哮喘患者可能生来就对激素治疗不敏感。尽管对于轻至中度的哮喘患者的药物治疗已经有了很多的研究,但是哪些治疗可以使严重哮喘患者获益的数据却很少。以激素治疗为例,与病情较轻的非严重患者相比,严重哮喘患者对激素的反应较差。成人患者与激素不敏感相关的并发症主要有:肥胖,吸烟,低VitD水平,以及非嗜酸粒细胞性哮喘(低TH2水平)。成人非嗜酸粒细胞性哮喘这一表型包含有一大类不同亚组的患者,轻至中度患者的数据显示他们普遍对激素不敏感。一些免疫抑制药物。如甲氨蝶呤、环孢素A和金制剂,都有相应的研究以期减少激素的用量。然而,专家组推荐临床医生在治疗成人或者儿童的严重哮喘患者时,不要使用甲氨蝶呤以减少激素的用量,这主要是考虑到甲氨蝶呤较有严重的副作用,并且获益相对较低(表1)。诊断为严重哮喘的患者大约有1/3规律使用口服激素(OCS),而这其中约有一半的患者在过去的一年中需要3次以上的冲击治疗。关于开始OCS治疗的最佳时机目前还没有明确。严重哮喘患者肌肉注射曲安奈德可以改善嗜酸性粒细胞炎症,气流阻塞症状以及预防急性发作,但是相关严重副作用的风险也提高了,包括骨折、白内障、肾上腺抑制和生长发育迟缓。2) 长效β激动剂(LABA)β激动剂用量的增加会导致哮喘控制恶化,吸入β激动剂和哮喘患者死亡率上升之间的关联主要是β激动剂过量使用引起的。在临床实践中,无论对于成人还是儿童的严重哮喘患者,β激动剂的用量常常是大幅超过专家指南推荐的水平,要确定一个能够“良好耐受”的用量上限是很困难的。如果要超越推荐剂量使用的话应该谨慎。3) 白三烯通路调节剂对于中至重度的成人哮喘患者,在不使用LABA的情况下,使用白三烯受体拮抗剂或者合成的抑制剂联合ICS治疗,显示出对改善肺功能有一定疗效。4) 长效胆碱能受体拮抗剂对中至重度的哮喘患者非对照研究显示,噻托溴铵联合中至大量ICS,无论使用LABA与否,都可以提高患者的肺功能和改善症状,并且减少严重急性发作的风险。最近引入临床的治疗方法本文所评价的治疗方法包括:抗IgE治疗,使用大环内酯类药物,抗真菌治疗的作用,以及较新颖的治疗手段,支气管热成型术,这些方法都已经进入临床并可以用来治疗严重哮喘患者。以上这些推荐是基于2013年9月前所能获得的分析,现总结如下,更多相关评价可参见表1。1) 抗IgE治疗一项奥马珠单抗治疗成人和儿童患者的实验表明,严重过敏的哮喘患者推荐使用奥马珠单抗可以临床获益,然而对于那些需要更多资源治疗的患者其价值较低。2) 大环内酯类抗生素不推荐临床医生使用大环内酯类抗生素治疗严重哮喘患者,主要是基于防止出现大环内酯类抗生素耐药,并且临床获益不确定,推荐的价值相对较低。3) 抗真菌药物推荐反复急性发作并且发展到严重哮喘的ABPA(变态反应性肺曲霉病)患者使用抗真菌药物治疗,但对于不伴有ABPA的严重哮喘患者则不应该使用抗真菌药物,不考虑相关的药物敏感性(例如:皮肤点刺试验阳性或者检测血清中真菌特异性IgE抗体)。4) 支气管热成形术使用支气管热塑成形术治疗成人严重哮喘患者,只能够在独立的系统性注册机构经机构审查委员会批准后进行,或者用于临床研究。这一建议主要是基于避免相应的副作用和防止医疗资源过度使用,由于目前哪些患者可以从中获益,对于改善患者的症状和生活质量方面的作用也不明确,在这一点上其价值较低。重症哮喘的最新治疗新的治疗方法也许可以使严重哮喘患者获益,包括:抗TH2的靶向治疗:抗IL-5抗体,例如美泊利单抗;抗IL-5Rα抗体,例如benrazilumab;抗IL-13抗体,如lebrikuzimab;抗IL-4Rα抗体,如dupilumab。这些治疗可能是针对嗜酸性粒细胞计数升高的患者,以及某些Th2标记物(痰骨膜蛋白)高表达的患者。对于没有TH2高表达的患者而言其作用尚不明确。非常需要找到针对非嗜酸性粒细胞性哮喘患者有效的标记物,并且确定其治疗的靶点。结论专家组给重症哮喘下了定义,并且在治疗上做了5项推荐。这不仅确实可以帮助临床医生评估患者,而且特别强调首诊时区分严重哮喘患者不同表型和明确其特征的重要性,以利于对不同的患者采取有针对性的治疗措施。然而,要确定严重哮喘具有的特征还需要做更多的工作。高通量生物数据的应用让我们走上了一条康庄大道,自此我们可以不加选择的寻找那些有用的标志物,来描述不同的表型、预测对治疗的反应以及指导靶向治疗。炎症、免疫、细胞周期、凋亡/代谢等生物进程应该和哮喘的临床以及表型的区分联系起来。对严重哮喘患者进行临床的、生理学的、基因组学的、转录组学的、脂质组学的和蛋白组学的数据进行综合分析,结合可识别的信号转导机制,将展示出关于患者病情更复杂但却更加精确的表型/亚型区分。未来制定严重哮喘的指南时将需要考虑进这些可以预见到的进展,并结合2013年9月以后发表的数据。相关文章2014年ERS/ATS重度哮喘国际诊治指南重度哮喘的定义、评估和治疗--欧洲呼吸学会( ERS)、美国胸科学会(ATS)国际指南简介儿童重症哮喘的诊断和治疗(专家共识)2014全球哮喘防治创议入门解读美国胸科学会(ATS)发布肺部真菌感染治疗指南最新评论
目前,COPD急性加重期(AECOPD)的治疗除了使用口服糖皮质激素外,还使用广谱抗生素以覆盖常见病原菌。但广谱抗生素的使用仍存在争议。大约只有1/3的AECOPD是由于细菌感染,在病原菌不明确时常规给予抗生素治疗,会增加医疗成本、药物副作用以及增加抗菌药物耐药性。目前尚无确切的证据表明抗生素对门诊轻中度AECOPD有效。为此,来自荷兰Medisch Spectrum Twente医院的Keizer等开展了一项研究,研究结果提示,额外的抗生素治疗不能使AECOPD患者获益。该研究发表在近期出版的BMJ Open Resp Res杂志上。该研究发现,痰革兰氏染色阳性、肺功能下降以及过去一年急性加重大于2次的患者,67%为细菌感染所致。因而,认为此类人群可使用抗生素;上述3项特征均无的AECOPD患者100%为非细菌感染,因而无需使用抗生素。至于具有1-2项上述特征的AECOPD患者使用抗生素收益如何,该研究也对此进行了回答。该项随机、双盲、安慰剂对照研究,共纳入35例确诊中度发作,且无肺炎的AECOPD患者。纳入患者需符合以下1-2项条件:痰液革兰氏染色阳性;肺功能下降(FEV1较基础值下降>200 mL和>12%);过去一年急性加重≥2次。所有患者被随机分入阿莫西林克拉维酸组(18例)和安慰剂组(17组),疗程为7天;入组患者均接受糖皮质激素30mg/天,口服7天。主要观察指标为AECOPD持续时间。次要观察指标为AECOPD严重程度、28天疾病复发次数、4个月内AECOPD次数、肺功能以及痰细菌和生活质量评分。研究结果表明,两组间AECOPD持续时间无统计学差异,其他次要指标也没有差别。COPD急性加重期,在使用糖皮质激素的基础上,没有证据显示额外增加抗生素治疗会增加AECOPD的疗效。最新国际指南推荐抗生素可以用于以下AECOPD患者:1.有呼吸困难,痰量增多和咳脓痰症状的患者;2.咳脓痰,再加上其余两项主症中任何一项;3.需要机械通气的患者。Anthonisen等人将AECOPD分为三类,符合以上3条属于I型,认为此型多由细菌感染引起,对抗生素治疗效果可能较好。该研究发现I型AECOPD患者中,只有56%的患者明确有细菌感染。此外,即使抗生素组和安慰剂组中分别有83%和71%的患者为I型AECOPD患者,但额外增加抗生素治疗仍未显示增加疗效。该研究认为,AECOPD在使用糖皮质激素治疗的基础上,增加抗生素治疗提高疗效的余地很小,尤其对于那些不太严重的AECOPD患者。但是该研究结果不能推广到所有门诊AECOPD患者,该研究病例的选择上只选择了部分AECOPD患者,且该研究不足在于病例少。今后需要更多的安慰剂对照临床研究来明确哪部分AECOPD人群能从增加抗生素治疗中获益。